MEDLİNE TÜP BEBEK MERKEZİ ADANA

Erkek infertilitesi (kısırlığı) tedavisinde son 10 yıl içinde uygulanan teknikler ile hızlı bir ilerleme kaydedilmiştir. Özellikle mikroenjeksiyon tekniği, daha önceden tedavi edilemeyen erkeğe ait birçok infertilite faktörüne çözüm getirmiştir. Erkeğin değerlendirilmesi mutlaka bir üroloji/androloji uzmanı tarafından yapılmalıdır. Görüşmede çiftlerle erkek infertilitesinin nedenleri ve tedavi şekilleri hakkında ayrıntılı bilgi verilerek tedavi öncesinde çiftler aydınlatılmalıdır.

Değerlendirme esnasında infertilite süresi, daha önce olan gebelikler, önceden uygulanan tedaviler ve sonuçları, başka merkezlerde yapılmış yardımcı üreme tekniklerine ait bilgiler değerlendirilir (Size ait geçmişte yapılmış tüm dokümanlar, testler vs. mutlaka saklayınız, bir sonraki tedavi öncesinde bunlar mutlaka gerekli olacaktır). Cinsel ilişki ve masturbasyon sıklığı, ereksiyon (penisin cinsel ilişki için sertleşmesi) problemleri, erken boşalma, spermlere zararlı olabilecek kayganlaştırıcı maddelerin kullanımı, ilişkinin yumurtlama gününe göre zamanlaması gibi eşler arası ilişkinin değerlendirilmesi yapılır.

Çocukluk ve gelişme dönemlerine ait kriptorşidizm (testislerin kasık kanalı içinde kalması, zamanında torbaya inmemesi) ve düzeltilmesi için yapılan orşiopeksi ameliyatı, fıtık ameliyatları, mesane ameliyatları, testis tümörü nedeni ile testisin alınması, sperm taşıyıcı kanalların görüntülenmesine ait işlemler, penise, idrar kanalına veya testislere ait geçirilmiş ameliyatlar sorgulanır. Sistemik hastalıklara yönelik incelemede diyabet (şeker hastalığı), sinir sistemine ait hastalıklar ve bunlara ait geçmişte yapılmış ve halen yapılan tedaviler öğrenilir. Ateşli hastalıklar, ergenlik döneminde geçirilen kabakulağa bağlı oluşan testis iltihaplanması (orşit), cinsel ilişki ile bulaşan hastalıklar, tüberküloz gibi iltihaplı hastalık nedenleri araştırılır.

Ayrıca işyerinde veya çevrede bulunan kimyasal maddeler, gazlar, ilaçlar (kemoterapi ilaçları, simetidin, sulfasalazin, nitrofurantoin, testosteron preparatları), sık alınan sıcak banyolar veya sıcak çalışma ortamları, radyasyon, alkol ve sigara kullanımı araştırılır. Bu faktörler sperm üretimini kötü yönde etkiledikleri için önemlidir. Ailevi kısırlık (bir kaç kardeşte benzer sorunların olması, ailede küçük yaşta ölen kardeşlerin bulunması) araştırılır. Sık solunum yolu iltihapları, koku alma kusuru, meme başlarından süt gibi beyaz sıvı gelmesi, şiddetli baş ağrıları doktorunuza ileteceğiniz önemli sorunlar arasındadır.

İstenilen tetkikler erkeğin infertilite durumuna göre farklı olmakla birlikte:

• 3–4 hafta ara ile yapılan en az 2 semen analizinin erkeğin sperm yapımının değerlendirilmesi açısından önemlidir. Genellikle 1 spermiograma bakılarak çiftlere yorumlar yapılmaktadır. Ancak erkekte sperm yapımı çeşitli faktörlerden etkilenebilir ve mutlaka 2–3 farklı zamanda yapılmış semen analizine göre hastalara bilgi verilmelidir. Ayrıca özellikle hastalarımızı değerlendirirken özellikle kendi laboratuvar koşullarımızda yapılmış en az bir sperm analizini de istemekteyiz. Bunun nedeni de laboratuvarlar arası tam bir standardizasyon olmadığından değerler ve özellikle de sperm morfoloji değerlendirmeleri çok farklılıklar göstermesidir. Hangi tedavinin yapılacağına karar vermek açısından kendi parametrelerimizi kullanarak sperm incelemesi yapılmasını öneriyoruz.
• Hormon tetkikleri (FSH, LH, PRL, Total testosteron).

Gerekli görüldüğünde ise;

• Testis ultrasonografısi.
• Transrektal ultrasonografi.
• Genetik inceleme.
• Sperm kültürleri istenmektedir.

Temel olarak yapılan bu testler sonrasında cerrahi tedavi veya ilaç tedavisi ile düzeltilebilecek bir durum olup olmadığı değerlendirilerek erkeğe ait tedavi seçenekleri kararlaştırılır.

Semen Analizi

Sperm örneği vermek için en az 72 saat, en fazla 120 saat cinsel ilişkide bulunmadan veya boşalma olmadan (cinsel perhiz) merkezimize başvurmanız istenir. Tetkik için sperm verme saatleri hafta içi her gün ve cumartesi günleri 09:00–15:00 arasındadır. Tetkik sonucunuz ertesi gün verilecektir. Semen analizi tetkiki 3–4 hafta ara ile en az 2–3 kez istenebilmektedir.

Hormon Tetkikleri

Hormon tetkikleri ideal olarak sabah saatlerinde yapılmalıdır. Ancak İstanbul dışından gelen çiftlerin zaman darlığı nedeni ile akşam saatlerinde de tetkikleri istenebilmektedir. Duruma göre tetkikler 1–2 kez tekrarlanabilir.

Testis Ultrasonografisi, Transrektal Ultrasonografi

Gerekli görüldüğü takdirde doktorunuz tarafından istenebilir. Bu tetkikler Radyoloji bölümü tarafından yapılmaktadır ve hasta danışmanları tarafından randevu alınarak size tarih ve saat bildirilecektir.

Genetik Analiz

Genetik inceleme, sperm sayısının çok düşük olan erkeklerde veya hiç sperm olmaması durumunda veya tekrarlayan tüp bebek başarısızlıklarında erkeklerden istenmektedir. İnceleme, kan örneği alınarak yapılmaktadır. Genetik testler kromozom analizi ve/veya Y mikrodelesyon testi olarak doktorunuz tarafından istenebilir.

Erkek İnfertilitesinde Genetik İncelemelerin Önemi

Şiddetli erkek infertilitesi tanısı konmuş, bir başka deyişle sperm sayısı mililitrede 1 milyon ve altında olan veya semen analizinde hiç sperm gözlenmeyen (azospermi) erkeklerde mevcut problemin genetik bir kaynağı olup olmadığı mutlaka araştırılmalıdır. Azoospermide genetik faktörlerin %10-15 civarında sorumlu olduğu bilinmektedir. Son yıllarda erkek kısırlığına yol açan yeni genlerin ortaya çıkmasıyla genetik incelemelerin önemi artmıştır. Erkekte bulunan seks kromozomlarından Y kromozomunun uzun kolu üzerindeki genlerde silinmeler, kişinin vücut yapısı ve fonksiyonları tamamen normal olmasına rağmen testiste sperm yapımının azalması veya hiç sperm yapılmamasına yol açmaktadır. Aynı şekilde yine seks kromozomlarında ki sayı anomalileri; örneğin en sık görülen 47 XXY “Klinefelter Sendromu” olarak adlandırılan genetik hastalıkta da testis gelişimi yetersiz kalmış ve sperm yapımı azalmıştır.

Sperm taşıyıcı kanalların doğuştan olmadığı, konjenital vaz deferens yokluğu durumunda kistik fibrozis hastalığı taşıyıcılığı riski yüksektir. Kistik fibrozis taşıyıcılığı saptanan erkeklerin eşleri de aynı yönden araştırılmalıdır. Çiftlerin birlikte hastalık taşıyıcısı olmaları halinde, bebekte erken dönemde hayati tehlikeler oluşturan bu hastalığın ortaya çıkma riski artmaktadır.

Azoospermik erkeklerde testisten sperm elde etme teknikleri:

TESE (Testicular Sperm Extraction)
Açık operasyon ile alınan testis dokusundan sperm elde edilmesi işlemidir.

TESA (Testicular Sperm Aspiration)
İğne ile girilerek testis dokusundan sperm elde edilmesi.

MESA (Micro-Epididymal Sperm Aspiration)
Epididim organından operasyon mikroskobu yardımıyla sperm elde edilmesi.

PESA (Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration)
Epididim organından iğne ile girilerek sperm elde edilmesi.

Mikro TESE (Microdissection TESE)
Testisten mikroskop eşliğinde sperm elde etme tekniği

Biz kliniğimizde 2002 yılından beri sperm üretim bozukluğu olan erkeklerde sperm araştırma işlem için Mikro TESE yöntemini kullanıyoruz. Bu yöntemde testisin ve epididim organının incelenmesi ameliyat mikroskobu ile yapılmaktadır. Bu mikroskoplar aracılığı ile 20–25 kat büyütme ile testis içerisindeki “tubul” adını verdiğimiz kanalcıklar incelenmektedir. Bu sayede sperm yapımı olan bölgelerin tespiti ve o bölgelerden doku örneklerinin alınması kolaylaşmaktadır. Dolayısıyla eskiden uygulanan çoklu biyopsi yönteminden başarı şansı daha yüksektir ve daha fazla sayıda sperm elde etme mümkün olmaktadır. Kişinin testisinden doku kaybı mikro cerrahi yöntemde çoklu biyopsi yöntemine göre 70 kat daha az olmaktadır. Bu da operasyondan testislerin en az zarar görmesini sağlayarak, testosteron hormonu salgılanmasını minimal etkilemektedir. Mikroskop altında yapılan mikro cerrahi yöntemin diğer bir avantajı testis dokusunu çevreleyen kapsüldeki damar yapısının görülerek, testisi besleyen damarlara zarar vermeden kesi yapılmasıdır. Bu operasyon sonrası olası yan etkileri minimal düzeye indirgemektedir.

Operasyon öncesi cinsel perhiz gerekmemektedir. Mikro TESE ameliyathane koşullarında gerçekleştirilir. Genellikle genel anestezi uygulanmaktadır. Operasyona 6 saatlik açlık ile gelmeniz gerekmektedir. Operasyon yaklaşık olarak 1–2 saat sürebilir. Operasyondan sonra müşahede odasında 3–4 saat gözlem altında tutulduktan sonra taburcu edileceksiniz. 3–4 gün ev istirahati önerilir. 10 gün süre ile ağır bir iş ve fiziksel aktiviteden sakınmalısınız.

Özellikle hangi azoospermik kişilerde bu operasyon önem taşımaktadır?

Özellikle Klinefelter’s Sendromu olarak adlandırılan ve toplumda ortalama doğan 500 erkeğin birinde tespit edilen genetik hastalıkta; testis boyutlarının normalin altında oluşu (2–3 ml hacimde), testosteron (erkeklik hormonu) düzeyi düşüklüğü ve menide spermin bulunmaması (azospermia) sonucu kısırlık mevcuttur. Bu kişilerde bazen fiziksel görünüş ve vücut fonksiyonları tamamen normal olabilir. Mikroskop eşliğinde yapılan Micro-TESE yönteminde özellikle testisi çok küçük olan ve geçmişte sperm bulma açısından çok riskli olarak kabul edilen bu gurupta %50 oranında sperm elde etme şansına ulaşılmıştır.

Tıkanıklığa bağlı azoospermilerde sperm elde etme yöntemleri

Tıkanıklığa bağlı olarak sperm çıkışı olmayan erkeklerde epididimden veya testisten sperm elde etme yöntemidir. Bu yöntemlerden MESA operasyon mikroskobu kullanılarak testisin üst kısmında bulunan sperm toplayıcı kanallardan sperm elde edilmesi yöntemidir. TESA işlemi ise testisten sperm çekilmesi yöntemidir ve iğne yoluyla ciltten testise girilerek sperm elde edilmeye çalışılır.

Testisten sperm elde etme yöntemlerinden sonra sperm bulunursa mikroenjeksiyon için yumurtalar hazırsa aynı gün işlem yapılır. Spermin fazla olanları dondurularak saklanır. Dondurulan spermlerin tekrar kullanılmak üzere çözüldüklerinde başarı sansını arttırmak için sadece hareket eden spermler seçilerek mikroenjeksiyonda kullanılır. Bu nedenle spermlerin çözüldükten sonra hareketli olup olmadıkları çok önem taşımaktadır. Eğer hareketli sperm görülmezse erkeklerin yeniden TESE operasyonu olma riski vardır. Bu operasyonun ilk operasyondan en az 5–6 ay sonra yapılması önerilir.